予防接種費支給申請書

福岡県外の医療機関で予防接種を受ける場合、接種費用は自己負担となりますが、母親の里帰り出産や県外施設への入所等の理由により、福岡県外（国外を除く）で定期予防接種を受けた場合、その費用を久留米市で定めた上限額の範囲で払い戻しします。

詳しい情報は、市外の医療機関で定期予防接種を受ける場合のページへ

申請書をダウンロードして、接種日から1年以内に、受付窓口に直接提出してください。
申請書は、窓口にも用意しています。
郵送での提出をご希望の場合は、お問合せ先までご連絡ください。

予防接種費支給申請書(140キロバイト)
（申請者及び口座名義が被接種者本人（被接種者が未成年の場合は親権者）以外の場合は、別途委任状(58キロバイト)が必要です。）

保健所保健予防課（商工会館4階）　電話番号：0942-30-9730、FAX番号：0942-30-9833

平日　午前8時30分から午後5時15分まで（休日、年末年始を除く）

健康福祉部保健所保健予防課
　電話番号：0942-30-9730　FAX番号：0942-30-9833　電子メール（専用フォーム）