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市外の医療機関で定期予防接種を受ける場合

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更新日：2025年04月01日 16時57分

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福岡県内の医療機関で受ける場合

　定期予防接種は、福岡県内であれば、久留米市外の医療機関（福岡県予防接種広域化実施医療機関に限る）でも無料で接種できます（高齢者の定期予防接種については、一部自己負担あり）。
　広域化に参加していない医療機関もありますので、事前に必ず「福岡県予防接種広域化実施医療機関」であることを確認してください。医療機関に直接確認していただくか、福岡県医師会のホームページでご確認ください。

福岡県外の医療機関で受ける場合

都合により、県外で定期予防接種を受ける場合は、対象や流れを確認して申請を行ってください。

対象者

接種日に久留米市に住民登録がある方で、次のいずれかの理由により、福岡県外（国外を除く）で定期の予防接種を受ける方

• 母親の里帰り出産等により福岡県外に事実上居住している場合
• 県外施設への入所等により福岡県外に事実上居住している場合
• その他市長がやむを得ない特別の理由があると認める場合

福岡県外で接種される際の手続きの流れ

１．接種前に予防接種依頼書の交付申請

予防接種依頼書とは、予防接種法に基づき、市外の医療機関で予防接種を受ける際、その実施責任が久留米市にあることを明確にした書類です。事前に県外での接種を予定されている場合は、予防接種依頼書の交付申請をしてください。発行までは10日程度かかりますので、余裕をもって申請してください。
（注意）事前に予防接種依頼書の申請がない場合、払戻しの対応はしますが、万が一健康被害が生じた際には任意接種の取り扱いとなります。

【予防接種依頼書申請：電子申請で申請する方法】

• お子さんの依頼書の電子申請はこちらから申請してください。親子(母子)健康手帳のデータ添付が必要です。
• 高齢者の依頼書の電子申請はこちらから申請してください。

【予防接種依頼書申請：窓口・郵送で申請する方法】

1. 「予防接種依頼書交付申請書(104キロバイト)」に必要事項を記入してください。
   申請書は、保健所保健予防課にもあります。
   （注意１）依頼書の宛名は、滞在先の市町村宛か医療機関宛か、事前に接種予定の市町村の予防接種担当課にお問い合わせください。
   （注意２）１枚で複数の種類の予防接種の申請が可能です。必要な予防接種の種類と回数を明記してください。
2. 保健所保健予防課に提出してください。
   親子（母子）健康手帳  をお持ちください。（高齢者の方は不要です。）
   郵送で提出される場合は、 親子（母子）健康手帳のコピー（出生届出済証明のページと予防接種の履歴のわかるページ全て）を同封してください。
3. 申請書を受理後、予防接種依頼書を発行します。ご希望の送付先（滞在先住所、滞在先市町村等）へも郵送できます。
   （申請書受理から発行までは、約10日かかります。）
4. （提出先・送付先）
   久留米市保健所 保健予防課 予防接種担当
   〒830-0022　久留米市城南町15番地5　久留米商工会館4階
   電話番号：0942-30-9730　FAX番号：0942-30-9833

２．医療機関での接種

予防接種依頼書を接種を受ける医療機関（又は自治体）に提出し、希望の予防接種を受けてください。払戻しの際に必要になりますので、領収書や予防接種の記録がされているもの（親子(母子)健康手帳や接種済証、予診票の写しなど）は保管をお願いします。

３．予防接種費用の払戻しの申請

接種日から１年以内 に、申請に必要なものをそろえて、保健予防課の窓口もしくは電子申請してください。

（注意：総合支所、保健センター、市民センターでは手続きできません。）

【申請方法】

1. 保健予防課窓口または郵送
2. 電子申請

• こどもは「こどもの予防接種費支給申請」から申請してください。
• 高齢者は「高齢者の予防接種費支給申請」から申請してください。
  高齢者の電子申請は、申請者と被接種者が同じ場合のみ対応可能です。申請者及び口座名義が被接種者本人以外の場合は委任状や申請書への押印が必要なため、窓口もしくは郵送での対応となります。

【払戻しの申請に必要なもの】

1. 予防接種費支給申請書(198キロバイト)
   （申請書は、保健所保健予防課にもあります。）
   （申請者及び口座名義が被接種者本人（被接種者が未成年の場合は親権者）以外の場合は、別途委任状(112キロバイト)が必要です。その場合は、申請書の申請者氏名の横にも押印が必要です。）
2. 予防接種に記録が記載されているもの
   （親子(母子)健康手帳、予防接種済証、予診票の写し等）
3. 医療機関が発行した領収書
   （被接種者氏名、接種日、予防接種費用であることが明示されているもの、医療機関の名称・住所が確認できるもの）
   医療費の明細書をお持ちの方はお持ちください。
4. 申請者名義の預金通帳
   （金融機関名、支店名、口座番号、口座名義のわかるもの）
   注意 被接種者が未成年の場合、申請者は保護者となります。
5. （高齢者のみ）自己負担免除者（非課税世帯・生活保護世帯）の方は下記のア～カのいずれか１つ
   1. 無料予防接種確認書
   2. 介護保険料納付通知書（保険料段階１～３段階のみ）
   3. 介護保険負担限度額認定書
   4. 後期高齢者医療限度額適用標準負担額減額認定証、又は、限度区分(区分Ⅰ又はⅡ)の記載がある「後期高齢者医療資格確認書」
   5. 生活保護受給証明書
   6. 支援給付証明書（中国残留邦人等支援法に基づく支給決定を受けている方）

予防接種の種類及び支給上限額（令和7年4月1日現在）

（注意）

• 医療機関への支払い金額が上限額よりも少ない場合は、支払い金額を支給します。
• 高齢者の肺炎球菌・インフルエンザ・新型コロナウイルス・帯状疱疹は、医療機関への支払い金額から市で定める自己負担額を差し引いた額と上限額の低い金額を支給します。
• 定期予防接種の対象外の方の接種は支給対象外となります。
• 上限額が変更となる場合があります。

申請窓口・お問合せ先

久留米市保健所保健予防課
久留米市城南町15番地５（久留米商工会館４階）
電話番号：0942-30-9730 FAX番号：0942-30-9833

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