3-12.介護保険負担限度額（食費・居住費等）差額支給申請書

介護老人福祉施設、介護老人保険施設、介護療養型医療施設に入所、またはショートステイを利用する際に、やむを得ない事情により「介護保険負担限度額認定証」を施設に提示していなかったため、減額されていない食費と居住費を支払った場合、その差額をお返しします。

詳しい情報は、「サービスの利用者負担」のページへ

申請書をダウンロードして、受付窓口に直接提出していただくか、郵送で提出ください。申請書は窓口にも用意しています。

（1）介護保険負担限度額（食費・居住費等）差額支給申請書
（2）領収書（食費と居住費の単価と利用日数の明細の載ったもの）

介護保険負担限度額（食費・居住費等）差額支給申請書(41キロバイト)

介護保険負担限度額（食費・居住費等）差額支給申請書(130キロバイト)

市庁舎6階　介護保険課　電話番号：0942-30-9036　FAX番号：0942‐36‐6845

田主丸総合支所　市民福祉課　電話番号：0943-72-2113　FAX番号：0943‐72‐3819

北野総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-78-3553　FAX番号：0942‐78‐6482

城島総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-62-2113　FAX番号：0942‐62‐3732

三潴総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-64-2313　FAX番号：0942‐65‐0957

平日　午前8時30分から午後5時15分まで（休日、年末年始を除く）

・請求は、領収日から2年以内です。
・施設に支払った金額が、国の定める基準費用額を超えている場合は、差額の支給ができませんので注意してください。

健康福祉部介護保険課
　電話番号：0942-30-9036　FAX番号：0942-36-6845　電子メール（専用フォーム）