1-5.国民健康保険　高額療養費支給申請書

国民健康保険の被保険者の方の1ヶ月の医療費が高額になったときは、申請により自己負担の限度額を超えた分が払い戻されます。
（月毎の申請となりますので、高額になった月があればその都度申請が必要となります。）

詳しい情報は、医療費が高額になったとき（高額療養費）のページへ

国民健康保険 高額療養費支給申請書（下記様式）をダウンロードして、必要事項をご記入・押印のうえ、必要な添付書類と合わせて、受付窓口に直接提出していただくか、郵送で提出ください。（申請書は、窓口にも用意しています。）

【必要なもの】

• 世帯主及び被保険者の保険証
• 世帯主名義の預貯金通帳
• 窓口に来られる方の本人確認書類（運転免許証、健康保険証、パスポートなど）
• 世帯主及び被保険者の個人番号のわかるもの
• 該当診療月の領収書（原本）

【世帯主が死亡している場合のみ必要なもの】

• 申立書
• 戸籍謄本・抄本・除籍謄本等の世帯主との続柄がわかる書類（別世帯の法定相続人が相続する場合のみ必要）

【必要なもの】

• 国民健康保険 高額療養費支給申請書（下記様式）
• 高額療養費の償還申請についての同意事項（下記様式）
• 該当診療月の領収書（コピー）

【世帯主が死亡している場合のみ必要なもの】

• 申立書
• 戸籍謄本・抄本・除籍謄本等の世帯主との続柄がわかる書類（別世帯の法定相続人が相続する場合のみ必要）

国民健康保険 高額療養費支給申請書(1291キロバイト)

高額療養費の償還申請についての同意事項(146キロバイト)

申立書(79キロバイト)

市庁舎1階 健康保険課 電話番号：0942-30-9029
田主丸総合支所 市民福祉課 電話番号：0943-72-2112
北野総合支所 市民福祉課 電話番号：0942-78-3552
城島総合支所 市民福祉課 電話番号：0942-62-2112
三瀦総合支所 市民福祉課 電話番号：0942-64-2312
各市民センター窓口

平日　午前8時30分から午後5時15分まで（休日、年末年始を除く）
木曜日（休日を除く）は午後7時00分まで

健康福祉部健康保険課　給付チーム
　電話番号：0942-30-9029　FAX番号：0942-30-9751　電子メール（専用フォーム）