1-4.国民健康保険　特定疾病療養受療証交付申請書

高額な治療を長期間継続して行う必要のある以下の疾病については、申請により交付される受療証を医療機関に提示することで、その治療に関する費用の自己負担限度額が医療機関ごとに月１万円になります。
ただし、慢性腎不全で人工透析を要する70歳未満の上位所得者は自己負担限度額が月2万円となります。

（注意）上位所得者とは、同一世帯に属する国民健康保険者全員の基礎控除後の所得合計額が600万円を超える世帯です。所得の確認ができない場合は、上位所得者として取り扱います。

• 人工腎臓を実施している慢性腎不全（人工透析）
• 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第8因子障害及び先天性血液凝固第9因子障害（血友病）
• 抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（HIV感染症を含み、厚生労働省の定める者に限る）

詳しい情報は、「特定の疾病で治療が必要なとき（特定疾病療養受療証）」のページへ

特定疾病療養受療証交付申請書（次の様式）をダウンロードし、医師の意見書に病院から記入・押印の証明を受けた上で、必要事項を記入して、受付窓口に直接提出してください。

本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、パスポートなど）がない場合または別世帯の方が手続きされる場合は、郵送による交付となります。

• 世帯主および対象者の健康保険証
• 医師の意見書(118キロバイト)（次の様式に記入、押印）
  （注意）国民健康保険にご加入前の健康保険で、すでに「特定疾病療養受療証」をお持ちの方は、その受領証でも認定できる場合があります。
• 世帯主および対象者の個人番号のわかるもの

特定疾病療養受療証交付申請書(118キロバイト)

市庁舎1階　健康保険課　電話番号：0942-30-9029

田主丸総合支所　市民福祉課　電話番号：0943-72-2112

北野総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-78-3552

城島総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-62-2112

三瀦総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-64-2312

各市民センター窓口

平日　8時30分から17時15分まで（休日、年末年始を除く）
木曜日（休日を除く）は19時00分まで

健康福祉部健康保険課
　電話番号：0942-30-9029　FAX番号：0942-30-9751　電子メール（専用フォーム）