（郵便用）転出届申請書

1. 本人確認資料の写し
   【1点のみ】官公署が発行した顔写真付きの証明書
   マイナンバーカード、運転免許証、旅券、住民基本台帳カード（顔写真付）、身体障害者手帳、国家資格証・許可証などの写し
   【２点必要】
   健康保険証、年金手帳、介護保険証、生活保護手帳、社員証、学生証、預貯金通帳、診察券などの写し
   （注意）通知カードや個人番号通知書はご利用いただけません。
   （注意）健康保険証をコピーする場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号が見えないように（マスキング）してください。
   （注意）年金手帳をコピーする場合は、基礎年金番号が見えないように（マスキング）してください。
2. 返信用封筒（請求者の住所、氏名を記入し、切手を貼ったもの）

• 転出届郵便用請求書(148キロバイト)
• 転出届郵便用請求書（記載例）(193キロバイト)
• 委任状(62キロバイト)

• 確実に郵便をお届けできるよう、事前に郵便局への転居届をお願いします。
• 確実なお受け取りのために、返信用封筒は簡易書留やレターパック等の直接手渡しするものや配達の記録が残るものにされることをお勧めします。（郵送料はご負担ください。）
• 本人・同一世帯以外の人からの代理人による届出の場合は、委任状が必要です。
• マイナンバーカードをお持ちの場合、異動日の翌日から起算して14日以内に転入届を行わないとカードが失効し、使用できなくなりますので、ご注意ください。
  （注意）14日目が市役所の閉庁日に当たるときは、翌開庁日が届出期日となります。

久留米市役所市民課
電話番号：0942-30-9747　FAX番号0942-30-9758　電子メール（専用フォーム）

1. 顔写真付マイナンバーカードを持っている請求者、またはその請求者と同時に異動する同一世帯の方（ただし、マイナンバーカードの運用が一時停止されていたり、廃止されている場合は利用できません。また4桁の暗証番号を忘れた場合も利用できませんので、ご注意ください。）
2. 異動日の翌日から起算して14日以内に転入届を出すことができる方（下記注意事項参照）

申請書をダウンロードして、郵送してください。申請書を印刷できない場合は、便せんなどの用紙に必要事項を手書きしていただいたものを申請書としてお受付しております。
特例転出を希望する場合は、申請書余白に「特例転出希望」とご記入ください。

（注意）通知カードや個人番号通知書はご利用いただけません。
（注意）健康保険証をコピーする場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号が見えないように（マスキング）してください。
（注意）年金手帳をコピーする場合は、基礎年金番号が見えないように（マスキング）してください。

• 転出届郵便用請求書(148キロバイト)
• 転出届郵便用請求書（記載例）(193キロバイト)

転入届は、異動日の翌日から起算して14日以内に行う必要があります。
（14日目が市役所の閉庁日に当たるときは、翌開庁日が届出期日となります。）
これを過ぎて転入届をされますと、転出証明書が必要となります。また、マイナンバーカードが失効し、使用できなくなりますので必ず期間内に手続きしてください。
（注意）異動した後、届出が遅くなりますと、マイナンバーカードによる転入届ができる期間が短くなります。

久留米市役所市民課
電話番号：0942-30-9747　FAX番号0942-30-9758　電子メール（専用フォーム）