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職場等健診結果提供による記念品(クオカード)交付申請書

更新日:202407171306


職場等健診結果提供による記念品(クオカード)交付申請について

職場等健診結果提供による記念品(クオカード)交付申請書
概要説明
市国保特定健康診査の対象の方が職場等で受診した健診結果をご提供いただき、次の1から6の項目を全てを満たしている場合には、申請により1,000円分のクオカードを進呈します。
詳しい情報は、職場等健診の結果提供によるクオカード交付ページをご確認ください。
【助成対象者】
  1. 当該年度中に40歳から74歳の誕生日を迎える方(年度途中で75歳に達する方は対象になりません)
  2. 当該年度の4月1日以前から継続して市国保に加入している方(年度途中で加入された方は対象になりません)
  3. 当該年度中に受診した健診が、特定健診の基本的な項目(身長、体重、血圧、血液検査、尿検査等)を全て満たしている方
  4. 当該年度において、市国保特定健康診査を受診していない方
  5. 当該年度において、市国保特定健康診査に係る他の助成(人間ドック等)を受けていない方
  6. 国民健康保険料の滞納が無い世帯の方
手続方法
申請書をダウンロードして、必要書類とともに受付窓口に提出していただくか、郵送で提出ください。申請書は窓口にも用意しています。
郵送申請される場合は、健診結果表の写しと特定健康診査受診券の原本を添付してください。
【郵送先】
〒830-0022 久留米市城南町15番地5 久留米商工会館4階
久留米市保健所 健康推進課
【申請期間】
受付開始日は、当該年度毎の6月1日からです。
受付終了日は、当該年度毎の3月31日または受診日から3ヶ月後のいずれか遅い日までです。
手続きに必要なもの
  • 申請書兼問診票
  • 健診結果表
  • 当該年度分の特定健康診査受診券(原本)
申請書
(様式ダウンロード)
受付窓口
商工会館4階 保健所健康推進課 電話番号:0942-30-9331 FAX番号:0942-30-9833
受付時間
平日 午前8時30分から午後5時15分まで(休日、年末年始を除く)
お問い合わせ先
健康福祉部保健所健康推進課
 電話番号:0942-30-9331 FAX番号:0942-30-9833 電子メール(専用フォーム)

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 健康福祉部保健所健康推進課
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