健康診査結果情報提供同意書

市国保特定健康診査の対象者の方で、職場の健診を受診された方は、ぜひ職場の健診結果を保健所健康推進課にご提供ください。
職場の健診結果をご提供いだだきますと、特定健康診査を受診されたものとみなされ、受診率の向上につながります。

詳しい情報は、特定健康診査のページへ

〈対象者〉40歳から74歳までの市国保特定健康診査対象者

同意書をダウンロードして、職場で受診した健診結果表と一緒に受付窓口に直接提出していただくか、郵送で提出してください。
同意書は、窓口にも用意しています。

• 同意書
• 職場で受診した健診結果表（必要な箇所のコピーをいただいた上で、原本はお返しします）

健康診査結果情報提供同意書(19キロバイト)

健康診査結果情報提供同意書(83キロバイト)

商工会館4階　保健所健康推進課　電話番号：0942-30-9331 　FAX番号：0942-30-9833

平日　午前8時30分から午後5時15分まで（休日、年末年始を除く）

ご提供いただきました健診結果につきましては、市国保の特定健康診査の受診結果として取り込み、個人情報として市が厳密に管理するとともに、次のように活用させていただきます。

• 今後の健康づくりのため、保健指導等で活用させていただくことがあります。
• 国への実績報告において、特定健康診査受診者の結果と同様、匿名化して部分的に国へ提出されます。

健康福祉部保健所健康推進課
　電話番号：0942-30-9331　FAX番号：0942-30-9833　電子メール（専用フォーム）