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特定健康診査に相当する他の健診(人間ドック等)受診料の助成申請書

更新日:202405201431


特定健康診査に相当する他の健診(人間ドック等)受診料の助成申請について

特定健康診査に相当する他の健康診査(人間ドック等)受診料の助成申請書
概要説明
市国保特定健康診査の対象者の方が自費で人間ドック等の健診を受診し、次の1から6の項目を全て満たしている場合には、申請によりその費用の一部を助成します(医療保険で検査された場合や、職場での健診は助成の対象になりません)。
なお、人間ドック等を指定医療機関で受診した場合と、指定医療機関以外で受診した場合で費用助成の申請手続きが変わります。
詳しい情報は、人間ドック等受診費用の一部助成ページをご確認ください。
手続方法
申請書をダウンロードして、必要書類とともに受付窓口に提出していただくか、郵送で提出ください。申請書は窓口にも用意しています。
郵送申請される場合は、必要書類の写し(特定健康診査受診券は原本)および請求書を添付してください。
【郵送先】
〒830-0022 久留米市城南町15番地5 久留米商工会館4階
久留米市保健所 健康推進課
【申請期間】
受付開始日は、当該年度毎の6月1日からです。
受付終了日は、当該年度毎の3月31日または受診日から3ヶ月後のいずれか遅い日までです。
手続きに必要なもの
  • 申請書兼問診表
  • 健診結果表
  • 本人名義の領収書(支払い名目がわかるもの)
  • 当該年度分の特定健康診査受診券(原本)
  • 本人名義の預金通帳など振込先がわかるもの
  • 請求書
申請書
(様式ダウンロード)
受付窓口
〒830-0022 久留米市城南町15番地5 商工会館4階
久留米市保健所 健康推進課 電話番号:0942-30-9331 FAX番号:0942-30-9833
受付時間
平日 午前8時30分から午後5時15分まで(休日、年末年始を除く)
お問い合わせ先
健康福祉部保健所健康推進課
 電話番号:0942-30-9331 FAX番号:0942-30-9833 電子メール(専用フォーム)

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 健康福祉部保健所健康推進課
 電話番号:0942-30-9331 FAX番号:0942-30-9833 電子メール(専用フォーム)でのお問い合わせ

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