1-3. 病院（診療所）使用許可申請書

病院または有床診療所の構造設備について、保健所長の検査を受け（軽微な変更等の場合は自主検査を行い）、許可証の交付を受ける場合に申請する手続です。

申請書をダウンロードして、受付窓口に直接提出ください。
申請書は、窓口にも用意しています。

申請書
添付書類（窓口にお問合せのうえ、あらかじめご確認ください。）
手数料（現金）
　自主検査（病院17,000円、有床診療所8,900円）
　自主検査以外（病院43,000円、有床診療所22,000円）

（第40号様式）病院（診療所）使用許可申請書(39キロバイト)

（第40号様式）病院（診療所）使用許可申請書(69キロバイト)

（第40号様式）添付書類等(32キロバイト)

（第40号様式）添付書類等(68キロバイト)

（第42号様式）検査結果の届出書(34キロバイト)

（第42号様式）検査結果の届出書(80キロバイト)

（別記様式）自主検査実施項目及び検査結果表(46キロバイト)

（別記様式）自主検査実施項目及び検査結果表（病院用）(167キロバイト)

（別記様式）自主検査実施項目及び検査結果表（診療所用）(160キロバイト)

（別記様式）自主検査実施項目及び検査結果表（助産所用）(68キロバイト)

商工会館4階　保健所総務医薬課　0942-30-9725

平日　午前8時30分から午後5時15分まで（休日、年末年始を除く）

提出部数　1部
提出時期　あらかじめ申請

健康福祉部保健所総務医薬課
　電話番号：0942-30-9725　FAX番号：0942-30-9833　電子メール（専用フォーム）