久留米市不育症検査費・治療費助成事業申請書

久留米市不育症検査費・治療費助成事業の申請を行う際に、必要な書類です。

下記の「申請手続きについて」より、必要書類等を確認の上、申請書等をダウンロードし必要書類を揃えて、受付窓口に直接ご提出ください。なお、「久留米市不育症検査費・治療費受診等証明書（第2号様式）」は受診した医療機関の医師から記載してもらってください。申請書等は窓口にも用意しています。

申請手続きについて(119キロバイト)
不育症検査費・治療費助成事業申請書（第1号様式）(22キロバイト)
不育症検査費・治療費助成事業申請書（第1号様式）(277キロバイト)
不育症検査費・治療費助成事業申請書（第1号様式）記入例(354キロバイト)
不育症検査費・治療費助成事業受診等証明書（第2号様式）（医療機関で記載してもらってください）(95キロバイト)
助成金請求書(31キロバイト)
助成金請求書(77キロバイト)
助成金請求書記載例(163キロバイト)
事実婚関係に関する申立書（第3号様式）（事実婚の方は必要です）(15キロバイト)
事実婚関係に関する申立書（第3号様式）（事実婚の方は必要です）(78キロバイト)
住所要件に関する申立書（ご夫婦で住民票上の住所が違う方のみ必要です(17キロバイト)
住所要件に関する申立書（ご夫婦で住民票上の住所が違う方のみ必要です）(43キロバイト)
住所要件に関する申立書（ご夫婦で住民票上の住所が違う方のみ必要です）記載例(299キロバイト)

市庁舎16階　久留米市子ども未来部こども子育てサポートセンター　電話0942-30-9731

平日　午前8時30分から午後5時15分まで（休日・年末年始を除く）
木曜日（休日を除く）は午後7時00分まで

子ども未来部こども子育てサポートセンター
電話番号：0942-30-9731　FAX番号：0942-30-9718　電子メール（専用フォーム）