生活保護法指定助産機関・施術機関指定申請書

助産所が生活保護法の指定助産機関になるため、または施術所が生活保護法の指定施術機関になるための申請です。

施術者の指定については、１事業所に複数の施術者がいる場合、施術者一人ひとりについて指定が必要です。また、ひとりの施術者が複数の事業所に所属し施術を行う場合、それぞれの施術所ごとの指定が必要です。

申請書をダウンロードして、受付窓口に直接提出していただくか、郵送で提出ください。
申請書は、窓口にも用意しています。

生活保護法指定助産機関・施術機関 指定申請書
（指定を受けようとする助産師または施術者の免許証の写しを添付）
生活保護法第55条第2項において準用する同法第49条の2第2項各号（第1号、第4号ただし書、第7号及び第9号を除く。）に該当しない旨の誓約書

生活保護法指定 助産機関・施術機関 指定申請書(110キロバイト)
生活保護法第55条第2項において準用する同法第49条の2第2項各号（第1号、第4号ただし書、第7号及び第9号を除く。）に該当しない旨の誓約書(147キロバイト)

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生活保護法指定 助産機関・施術機関 指定申請書(35キロバイト)
生活保護法第55条第2項において準用する同法第49条の2第2項各号（第1号、第4号ただし書、第7号及び第9号を除く。）に該当しない旨の誓約書(38キロバイト)

市庁舎地下1階　健康福祉部生活支援第1課　0942-30-9023

平日　8時30分から17時15分まで（休日、年末年始を除く）

提出部数各1部
指定された場合には、市告示により公示するほか、指定通知書により通知します。

健康福祉部生活支援第1課・第2課
　電話番号：0942-30-9023　FAX番号：0942-30-9710　電子メール（専用フォーム）