6-1.地域密着型サービス事業所の新規指定申請書

介護保険法に基づく地域密着型サービス提供事業所として事業を開始するためには、あらかじめ事前協議を行った上で、申請書等を提出していただき、審査を経て市の指定を必要があります。
事業所の指定は、事業所ごと・サービスの種類ごとに行い、指定日は年４回（１月１日、４月１日、７月１日、10月１日付）となっており、事前に地域密着型サービス運営部会の協議を経る必要があります。
なお、指定申請時には、申請手数料30,000円の納付が必要となります。
詳しくは介護サービス事業者指定手続手引書をご確認ください。

手引書を確認の上、建物の新築・改築・賃貸契約に入る前に必ず、事前協議を御申込みください。事前協議の申込みを行われる際には、あらかじめ電話で予約をされた上で来庁されるようお願いします。特に、建物の新築・改築等を伴う場合は、設備基準等の確認が必要となるため、設計図面の段階から協議をすることになりますので、ご注意ください。事前協議が終了した後、指定申請ができることになります。

申請書類は、おおむね揃った状態で、開設予定日の２ヶ月前までに提出するようにしてください。

申請書や付表等、申請書類一覧に記載されている書類のすべてが必要となります。
参考様式の添付が必要なサービスは、そちらも必ず提出してください。
詳しくは、手引書の「４．申請書類の作成方法」に従って作成をお願いします。

申請書様式（zip圧縮形式）(588キロバイト)

加算届は６−４．地域密着型サービス事業所の加算届出書のページからダウンロードしてください

市庁舎6階　介護保険課　電話番号：0942-30-9247

平日　午前8時30分から午後5時15分まで（休日、年末年始を除く）

健康福祉部介護保険課
　電話番号：0942-30-9247　FAX番号：0942-36-6845　電子メール（専用フォーム）