3-9.社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書

【対象者】
要介護又は要支援の認定をお持ちの方で、低所得者の要件に該当し、社会福祉法人が提供するサービスを利用されている方

【申請の結果、該当する場合】
申請をいただき、市で軽減の要件確認及び認定を行い、要件に該当されれば確認証を交付いたします。確認証を利用されている施設に提示することで、介護保険1割自己負担額と食費・居住費（滞在費）にかかる利用者負担額の25パーセント（老齢福祉年金受給者は50パーセント）が減額されます。

軽減の申出をしている社会福祉法人が実施するサービスのみ、本制度は適用されます。

申請書及び申告書をダウンロードしてご記入後、各申告書の添付書類を添えて受付窓口に直接提出していただくか、郵送で提出ください。申請書は、窓口にも用意しています。

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（第3号様式）
同意書
資産・扶養状況申告書（第4号様式）
収入申告書（第5号様式）
各申告書の添付書類（健康保険被保険者証、預金通帳の写し等）

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書(109キロバイト)

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書(42キロバイト)

同意書(78キロバイト)

同意書(39キロバイト)

資産、扶養状況申告書(162キロバイト)

資産、扶養状況申告書(55キロバイト)

収入申告書(102キロバイト)

収入申告書(40キロバイト)

市庁舎6階　介護保険課　電話番号：0942-30-9036

田主丸総合支所　市民福祉課　電話番号：0943-72-2113

北野総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-78-3553

城島総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-62-2113

三瀦総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-64-2313

平日　午前8時30分から午後5時15分まで（休日、年末年始を除く）

法人によって実施の有無がありますので、ご利用されている法人に対象となるか事前にご確認ください
低所得者の要件は以下すべてを満たすことが必要です。
（1） 住民税世帯非課税であること
（2） 世帯全員の年間の収入額の合計が、1人世帯で150万円以下、世帯員が1人増えるごとに50万円を加算した額以下であること
（3） 世帯全員の預貯金等の合計額が1人世帯で350万円以下、世帯員が1人増えるごとに100万円を加算した額以下であること
（4） 世帯全員についてその居住の用に供する土地及び家屋その他日常生活のために必要な資産（家電、電化製品、食器等の家財道具など）以外に利用しうる資産を所有していないこと
（5） 別世帯の市町村民税課税者から扶養されていないこと
（6） 介護保険料を滞納していないこと
（7） 旧措置入所者でない、もしくは、旧措置入所者であり利用者負担割合が5パーセント以下でない、もしくは、旧措置入所者であり利用者負担割合が5パーセント以下でユニット型特別養護老人ホーム入所者であること
毎年7〜8月に更新の申請が必要です。

（1）訪問介護
（2）通所介護
（3）短期入所生活介護
（4）定期巡回・随時対応型訪問介護看護
（5）夜間対応型訪問介護
（6）地域密着型通所介護
（7）認知症対応型通所介護
（8）小規模多機能型居宅介護
（9）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
（10）複合型サービス
（11）介護福祉施設サービス
（12）第一号訪問事業のうち身体援助訪問サービス及び第一号通所事業のうち介護予防通所サービス

上記のうち（3）、（7）、（8）は介護予防サービスも含みます

健康福祉部介護保険課
　電話番号：0942-30-9036　FAX番号：0942-36-6845　電子メール（専用フォーム）