3-11.介護保険利用者負担額減額・免除等申請書（旧措置入所者）

介護保険法施行前から特別養護老人ホームに入所している方で、以前の利用者負担額が5パーセント以下の方については、以前の費用徴収額を上回らないように負担が軽減されます。

申請書をダウンロードして、受付窓口に直接提出していただくか、郵送で提出ください。申請書は、窓口にも用意しています。

（１）介護保険利用者負担額減額・免除等申請書
　（特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請）
（２）対象者のマイナンバーカードなどの個人番号が確認できるもの
（３）手続きに来る人のマイナンバーカードなどの本人確認ができるもの

介護保険利用者負担額減額・免除等申請書（特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請）(73キロバイト)

介護保険利用者負担額減額・免除等申請書（特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請）(37キロバイト)

市庁舎6階　介護保険課　電話番号：0942-30-9036

田主丸総合支所　市民福祉課　電話番号：0943-72-2113

北野総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-78-3553

城島総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-62-2113

三瀦総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-64-2313

平日　午前8時30分から午後5時15分まで（休日、年末年始を除く）

（１）介護保険特定負担限度額認定申請書（特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請）も同時に提出してください。
（２）減額を受けるためには、必ず申請が必要であり、認定された方には認定証を交付します。
（３）認定の有効期間は、原則として申請月の初日から直近の7月31日までとなっており、それ以降は毎年申請が必要になります。

健康福祉部介護保険課
　電話番号：0942-30-9036　FAX番号：0942-36-6845　電子メール（専用フォーム）