3-10.介護保険利用者負担額減額・免除等申請書

　要介護及び要支援認定を受けている方が介護保険のサービスを利用する際に、その利用者又その利用者の属する世帯の生計を主として維持する者が、特別な事情により生活が困難となった場合、介護保険の利用者負担額の減免を行います

　申請書をダウンロードして、受付窓口に直接提出していただくか、郵送で提出ください。申請書は、窓口にも用意しています。

（１）介護保険利用者負担額減額、免除等申請書
（２）収入状況申告書
（３）給与証明書
（４）月別収入額
（５）罹災証明書
（６）その他必要な証明書類
（７）対象者のマイナンバーカードなどの個人番号が確認できるもの
（８）手続きに来る人のマイナンバーカードなどの本人確認ができるもの

介護保険利用者負担額減額・免除等申請書(67キロバイト)

市庁舎6階　介護保険課　電話番号：0942-30-9036

田主丸総合支所　市民福祉課　電話番号：0943-72-2113

北野総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-78-3553

城島総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-62-2113

三瀦総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-64-2313

平日　午前8時30分から午後5時15分まで（休日、年末年始を除く）

（１）減額を受けるためには、必ず申請が必要であり、認定された方には認定証を交付します。
（２）減免の対象となる期間は、減免の申請をした日が属する月の初日から６ヶ月以内です。

健康福祉部介護保険課
　電話番号：0942-30-9036　FAX番号：0942-36-6845　電子メール（専用フォーム）