3-4.介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修関係申請書等

要介護及び要支援認定を受けている在宅の方が、住み慣れた我が家で安全に自立した暮らしを続けるための住宅の改修をする際に、20万円を上限に費用を支給します。
ただし、かかった費用の1割から3割は自己負担となります。
介護保険の給付の対象となる住宅改修の種類は、次のように定められています。

（1）手すりの取り付け
（2）段差の解消
（3）滑りの防止、移動の円滑化などのための床または通路面の材料の変更
（4）引き戸などへの扉の取り替え
（5）洋式便器などへの便器の取り替え
（6）前記の改修にともなって必要となる工事

住宅改修を行う前に、市に事前申請・承認が必要です。
改修前に必ず担当の介護支援専門員に相談をしてください。介護保険からの支給ができなくなる場合があります。
介護支援専門員がいない場合は、居宅介護支援事業所又は久留米市地域包括支援センターにご相談ください。

事前申請の時
（１）介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前承認申請書
（２）住宅改修が必要な理由書
（３）工事費内訳書
（４）住宅改修箇所見取図
（５）住宅改修箇所写真
（６）入院（入所）中・認定申請中住宅改修承諾書（入院中、認定申請中などの場合）
（７）住宅改修承諾書（利用者以外に住宅の所有者がいる場合）
（８）委任状（本人や家族以外が申請書を提出する場合）

支給申請の時
（１）介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
（２）領収書
（３）完成前後の状態を確認できる書類（日付入りの写真）
（４）委任状（本人や家族以外が申請書を提出する場合）
（注意）受領委任払の場合は、次の書類も必要です。
（５）委任状（受領委任払用）
（６）請求書
（７）対象者のマイナンバーカードなどの個人番号が確認できるもの
（８）手続きに来る人のマイナンバーカードなどの本人確認ができるもの

事前申請取り下げの時
（１）介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修事前承認申請取下書（申請者は原則本人）
（２）介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前承認通知書
（３）委任状（本人や家族以外が取下書を提出する場合）

（1）介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前承認申請書(50キロバイト)

（1）介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前承認申請書(113キロバイト)

（2）介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書(52キロバイト)

（2）介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書(118キロバイト)

（3）住宅改修が必要な理由書（ページ1）(37キロバイト)

（3）住宅改修が必要な理由書（ページ1）(87キロバイト)

（4）住宅改修が必要な理由書（ページ2）(34キロバイト)

（4）住宅改修が必要な理由書（ページ2）(86キロバイト)

（5）工事費内訳書A（対象外工事有）(30キロバイト)

（5）工事費内訳書A（対象外工事有）(52キロバイト)

（6）工事費内訳書B（対象外工事無）(30キロバイト)

（6）工事費内訳書B（対象外工事無）(50キロバイト)

（7）入院（入所）中・認定申請中住宅改修承諾書(46キロバイト)

（7）入院（入所）中・認定申請中住宅改修承諾書(86キロバイト)

（8）住宅改修承諾書1（賃貸用）(33キロバイト)

（8）住宅改修承諾書1（賃貸用）(83キロバイト)

（9）住宅改修承諾書2（賃貸以外用）(31キロバイト)

（9）住宅改修承諾書2（賃貸以外用）(69キロバイト)

（10）委任状(31キロバイト)

（10）委任状(53キロバイト)

（11）完成前後の状態を確認できる書類(31キロバイト)

（11）完成前後の状態を確認できる書類(53キロバイト)

（12）委任状（受領委任払用）(33キロバイト)

（12）委任状（受領委任払用）(55キロバイト)

（13）請求書（受領委任払用）(47キロバイト)

（13）請求書（受領委任払用）(176キロバイト)

（14）確約書(35キロバイト)

（14）確約書(131キロバイト)

（15）取下書(33キロバイト)

（15）取下書(62キロバイト)

（A）介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前承認申請書記載例(275キロバイト)

（B）介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書記載例(244キロバイト)

（c）住宅改修が必要な理由書記載例(314キロバイト)

（D）工事費内訳書Ａ・Ｂ(327キロバイト)

（E）住宅改修承諾書（賃貸用）記載例(191キロバイト)

（F）住宅改修承諾書（賃貸以外用）記載例(139キロバイト)

（G）完成前後の状態を確認できる書類記載例(127キロバイト)

（H）委任状記載例(168キロバイト)

原則として、いったん費用の全額を施工業者に支払った後、支給申請により保険給付分（給付対象額の9割から7割）の払い戻しを受ける「償還払い」となります。
市の登録事業者に限り、利用者負担の1割から3割を被保険者が施工業者に支払い、残りの9割から7割を市から直接施工業者に支払う「受領委任払い」の取扱いが可能です。
なお、登録事業者はあくまでも受領委任払いを行える住宅改修施工事業者のことであり、市が製品の品質や工事内容を保証するものではありませんのでご了承ください。

「久留米市介護保険住宅改修費受領委任払い取扱事業者名簿」（令和6年4月1日現在)(558キロバイト)

（１）複数の施工業者から見積りをとる。
（２）ケアマネジャー、法律家、家族などに相談をする。
（３）施工業者から工事内容についてきちんと説明を受ける。

チラシ(139キロバイト)

住宅改修事業者向けに毎年開催している講習会の説明資料です。
制度の概要、手続きの流れ、申請時の注意点などを記載していますので、申請書の記入例と併せて参考にしてください。

介護保険住宅改修事業者講習会説明資料(3551キロバイト)

住宅改修工事内容に関するQA(1032キロバイト)

市庁舎6階　介護保険課　電話番号：0942-30-9036　 FAX番号：0942‐36‐6845

田主丸総合支所　市民福祉課　電話番号：0943-72-2113　FAX番号：0943‐72‐3819

北野総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-78-3553　FAX番号：0942‐78‐6482

城島総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-62-2113　FAX番号：0942‐62‐3732

三瀦総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-64-2313　FAX番号：0942‐65‐0957

平日　午前8時30分から午後5時15分まで（休日、年末年始を除く）

健康福祉部介護保険課
　電話番号：0942-30-9036　FAX番号：0942-36-6845　電子メール（専用フォーム）