3-1.居宅サービス計画等作成依頼届書

　要介護、要支援及び事業対象者の認定を受けている在宅の方が、介護保険サービスを利用する場合、要介護の方は『居宅介護支援事業者』、要支援の方や事業対象者の方は『久留米市地域包括支援センター』への登録が必要です。
※要支援の方は、介護予防支援の指定を受けた居宅介護支援事業者にもケアプランの作成を依頼できます。
　また、要介護又は要支援の方で、小規模多機能型居宅介護や看護小規模多機能型居宅介護のサービスを利用される場合は、その事業所の登録が必要です。
　

　要介護の方は、『居宅介護支援事業者』へ、要支援又は事業対象者の方は、『久留米市地域包括支援センター』か『介護予防支援の指定を受けた居宅介護支援事業者』へ、要介護又は要支援の方で、小規模多機能型居宅介護や看護小規模多機能型居宅介護のサービスを利用される方は、その事業所へそれぞれご相談ください。

居宅サービス計画等作成依頼届出書 （要介護又は要支援の方）

介護予防ケアマネジメント依頼届出書 （事業対象者の方）

小規模多機能型・看護小規模多機能型居宅介護サービス計画作成依頼届出書 （要介護又は要支援の方）

（注意）看護小規模多機能型居宅介護については、要介護の方しか利用できません。

居宅サービス計画等作成依頼届出書(48キロバイト)

居宅サービス計画等作成依頼届出書(103キロバイト)

介護予防ケアマネジメント依頼届出書(49キロバイト)

介護予防ケアマネジメント依頼届出書(102キロバイト)

小規模多機能型・看護小規模多機能型居宅介護サービス計画作成依頼届出書(54キロバイト)

小規模多機能型・看護小規模多機能型居宅介護サービス計画作成依頼届出書(132キロバイト)

居宅届取下げ届出書(46キロバイト)

居宅届取下げ届出書(117キロバイト)

介護予防ケアマネジメント依頼届出書(312キロバイト)

小規模多機能型・看護小規模多機能型居宅介護サービス計画作成依頼届出書(352キロバイト)

居宅届取下げ届出書(149キロバイト)

【小規模多機能型・看護小規模多機能型居宅介護サービス計画作成依頼届出書】

　小規模多機能型居宅介護又は看護小規模多機能型居宅介護におけるサービスの利用開始月において、同じ月に居宅介護サービス又は介護予防サービスの利用がある場合には、「居宅サービス等の利用あり」に利用したサービスをご記入ください。

【居宅届マニュアル】
提出の際はマニュアルおよびQAを参考にしてください。

居宅届マニュアル(1866キロバイト)

居宅届に関するQA(921キロバイト)

【ふくおか電子申請】
「ふくおか電子申請サービス」からご申請いただくことができます。
詳しくは電子申請マニュアル(2012キロバイト)を参照してください。

市庁舎6階　介護保険課　電話番号：0942-30-9036　FAX番号：0942‐36‐6845

田主丸総合支所　市民福祉課　電話番号：0943-72-2113　FAX番号：0943‐72‐3819

北野総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-78-3553　FAX番号：0942‐78‐6482

城島総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-62-2113　FAX番号：0942‐62‐3732

三瀦総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-64-2313　FAX番号：0942‐65‐0957

各市民センター　窓口
※市民センターでは、介護予防ケアマネジメント依頼届の受付は行っておりません。

平日　午前8時30分から午後5時15分まで（休日、年末年始を除く）

事業所の登録をせずにサービスを利用した場合は、全額自己負担となります。

健康福祉部介護保険課
　電話番号：0942-30-9036　FAX番号：0942-36-6845　電子メール（専用フォーム）