身体障害者手帳交付（再交付）申請書

身体に障害のある方（視覚、聴覚・平衡機能、音声・機能・そしゃく機能、肢体不自由、心臓機能、じん臓機能、呼吸器機能、ぼうこう又は直腸機能、小腸機能、免疫機能、肝臓機能に永続する障害がある方）には、申請によって、その程度により１級から６級までの身体障害者手帳が交付されます。

申請書をダウンロードして、受付窓口に直接提出していただくか、郵送で提出ください。
申請書は、窓口にも用意しています。

申請書（記入押印または署名）
診断書・意見書（指定を受けた医師が記載したものに限ります。）
顔写真（縦4センチメートル×横3センチメートル・１年以内の撮影で正面無帽のもの）１枚
身体障害者手帳（再交付の場合）
個人番号カードまたは通知カードと本人確認書類

身体障害者手帳交付申請書(29キロバイト)

身体障害者手帳交付申請書(61キロバイト)

身体障害者手帳再交付申請書(17キロバイト)

身体障害者手帳再交付申請書(92キロバイト)

身体障害者診断書・意見書（視覚障害）(101キロバイト)
身体障害者診断書・意見書（聴覚・平衡・音声言語・そしゃく機能障害）(142キロバイト)
身体障害者診断書・意見書（肢体不自由)(1581キロバイト)
身体障害者診断書・意見書（脳原性運動機能障害(111キロバイト)）
身体障害者診断書・意見書（心臓機能障害）(115キロバイト)
身体障害者診断書・意見書（心臓機能障害18歳未満用）(100キロバイト)
身体障害者診断書・意見書（じん臓機能障害）(113キロバイト)
身体障害者診断書・意見書（呼吸器機能障害）(120キロバイト)
身体障害者診断書・意見書（ぼうこう又は直腸機能障害）(114キロバイト)
身体障害者診断書・意見書（小腸機能障害）(114キロバイト)
身体障害者診断書・意見書（免疫機能障害）(139キロバイト)
身体障害者診断書・意見書（免疫機能障害13歳未満用）(143キロバイト)
身体障害者診断書・意見書（肝臓機能障害）(130キロバイト)

市庁舎14階　障害者福祉課　電話番号：0942-30-9035  FAX番号0942-30-9752

田主丸総合支所 市民福祉課　電話番号0943-72-2112　FAX番号0943-72-3819

北野総合支所 市民福祉課　電話番号0942-78-3552　FAX番号0942-78-6482

城島総合支所 市民福祉課　電話番号0942-62-2112　FAX番号0942-62-3732

三潴総合支所 市民福祉課　電話番号0942-64-2312　FAX番号0942-65-0957

平日　午前8時30分から午後5時15分まで（休日、年末年始を除く）
木曜日（休日を除く）は午後7時00分まで

久留米市の指定を受けた医師は次の名簿よりご確認ください。
久留米市15条指定医師名簿【全体】（令和6年8月1日現在）(873キロバイト)
久留米市15条指定医師名簿【分野別】（令和6年8月1日現在）(593キロバイト)

健康福祉部障害者福祉課
　電話番号：0942-30-9035　FAX番号：0942-30-9752　電子メール（専用フォーム）