3-2.後期高齢者医療　長期入院日数届書

限度額適用・標準負担額減額認定の負担区分が「区分2」の適用を受けている非課税世帯の方は、申請手続きの日の属する月を含め過去12ヶ月の入院日数が90日を越えた場合に、長期入院認定申請をすることで食事代をさらに減額できます。

• 申請書（下記様式）をダウンロードして、必要事項を記入の上、直接窓口にご提出ください。
• 負担区分を併記した資格確認書をお持ちでない方が、長期該当の旨を併記した資格確認書を発行するには別途併記申請が必要です。
  資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書(155キロバイト)
• 別世帯の方が来庁され手渡し交付をご希望の場合は、委任状（下記様式）と被保険者本人の本人確認書類も必要になります。

• 被保険者本人のマイナンバーカード（お持ちの方のみ）
• 申請者の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、パスポートなど）
• 90日を超える入院日数を証明するもの（領収書、入院日数証明書など）

【別世帯の方が来庁され、併記した資格確認書の手渡し交付を希望される場合は、以下も必要です】

• 委任状
• 被保険者本人の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、パスポートなど）

• 後期高齢者医療　長期入院日数届書(136キロバイト)

別世帯の方が来庁され、負担区分を併記した資格確認書の手渡し交付を希望される場合

• 委任状(64キロバイト)

市庁舎1階　健康保険課　電話番号：0942-30-9029

田主丸総合支所　市民福祉課　電話番号：0943-72-2112

北野総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-78-3552

城島総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-62-2112

三瀦総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-64-2312

各市民センター窓口

平日　8時30分から17時15分まで（休日、年末年始を除く）
木曜日（休日を除く）は19時00分まで

健康福祉部健康保険課
　電話番号：0942-30-9029　FAX番号：0942-30-9751　電子メール（専用フォーム）