2-2.第三者行為による傷病届等

　国民健康保険または後期高齢者医療制度に加入している人が、交通事故や傷害事件など第三者（加害者）の行為によるケガなどで医療機関にかかる場合、申請することにより健康保険で治療が受けられます。

　加害者の過失により受けた傷病の医療費は、原則として加害者が全額負担すべきものです。健康保険を使い診療を受けた場合、加害者が負担すべき医療費は健康保険で一時立て替えて、あとで加害者に請求します。

（ご注意）
　加害者から治療費を受けとったり、示談をしたりしてしまうと、健康保険で立て替えた医療費を加害者に請求できなくなる場合がありますので、示談をする場合は必ず事前にご連絡をお願いします。詳しくは下記へお尋ねください。

　 健康保険を使って治療を受けるときは、「第三者の行為による傷病届」が必要になります。 なお、自分の不注意でケガなどをした場合（自損事故など）の治療も届出が必要です。

申請書に必要事項を記入し、受付窓口へ提出して下さい。
（申請書は窓口に用意しておりますが、必要に応じて下記ダウンロード版をご利用ください。）

• 下記様式の申請書
• 対象者の国民健康保険証または後期高齢者医療被保険者証
• 対象者の個人番号のわかるもの
• 世帯主の印鑑（認印可、スタンプ印不可）、後期高齢者医療制度の場合は被保険者本人の印鑑（認印可、スタンプ印不可）
• 交通事故証明書（後日でも可）
• 窓口に来られる人の本人確認書類（個人番号カード、健康保険証、パスポートなど）

国保に加入している方

• 第三者行為による傷病届(167キロバイト)
• 事故発生状況報告書(109キロバイト)
• 念書（兼同意書）（被保険者提出用） (125キロバイト)
• 誓約書（相手者提出用）(105キロバイト)
• 誓約書（傷害事件用）(94キロバイト)
• 誓約書（動物占有者用）(94キロバイト)
• 同意書（相手者提出用）(134キロバイト)
• 人身事故証明書入手不能理由書(144キロバイト)

医療証をお持ちの方は以下も必要です。

• 医療費助成の損害賠償請求権に関する委任状(141キロバイト)
• 念書（兼同意書）（医療費助成制度用）(109キロバイト)

後期高齢者医療制度に加入している方

• 「福岡県後期高齢者医療広域連合」の申請書ダウンロードページをご利用ください。

損害保険会社等の傷病届出代行用

• 第三者行為による傷病届(120キロバイト)
• 事故発生状況報告書(126キロバイト)
• 同意書（被保険者提出用）(113キロバイト)
• 人身事故証明書入手不能理由書(114キロバイト)

市庁舎1階　健康保険課　電話番号：0942-30-9029

田主丸総合支所　市民福祉課　電話番号：0943-72-2112

北野総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-78-3552

城島総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-62-2112

三瀦総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-64-2312

各市民センター窓口では手続きできませんので、ご注意ください。

平日　8時30分から17時15分まで（休日、年末年始を除く）
木曜日（休日を除く）は19時00分まで

健康福祉部健康保険課
　電話番号：0942-30-9029　FAX番号：0942-30-9751　電子メール（専用フォーム）