3-2.後期高齢者医療　限度額適用・標準負担額減額認定申請書

後期高齢者医療制度に加入している人で、同じ世帯の世帯員全員が住民税非課税の場合は、医療機関の窓口で限度額適用・標準負担額減額認定証を出すと保険適用分の支払いが一定の限度額までとなります。（差額ベッド代などの自費負担分は対象外です。）また、入院時の食事代も減額されます。
（注意１）マイナ保険証を利用すると事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
（注意２）直近で市県民税修正申告や転居等の世帯構成変更を行われた場合は、事前申請が必要となる場合があります。

詳しい情報は「お医者さんにかかるとき」をご覧ください。

限度額適用・標準負担額減額申請書（下記様式）をダウンロードし、必要事項を記入して、受付窓口に直接提出してください。
申請書は、窓口にも用意しています。

• 限度額適用・標準負担額減額認定申請書
• 認定対象者の保険証
• 認定対象者の個人番号のわかるもの
• 来庁される人の免許証等の本人確認書類（個人番号カード、健康保険証、パスポートなど）

後期高齢者医療　限度額適用・標準負担額減額認定申請書(166キロバイト)

市庁舎1階6番窓口　健康保険課　電話番号：0942-30-9029

田主丸総合支所　市民福祉課　電話番号：0943-72-2112

北野総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-78-3552

城島総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-62-2112

三瀦総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-64-2312

各市民センター窓口

平日　8時30分から17時15分まで（休日、年末年始を除く）
木曜日（休日を除く）は19時00分まで

健康福祉部健康保険課
　電話番号：0942-30-9029　FAX番号：0942-30-9751　電子メール（専用フォーム）